Klauzule umowne przerzucają koszt badań na lekarza

W ostatnim czasie w mediach pojawiają się liczne informacje dotyczące klauzul zamieszczanych w umowach pomiędzy podmiotami prowadzącymi zakłady lecznicze a współpracującymi jako przedsiębiorcy lekarzami. Na portalach społecznościowych publikowane są skany fragmentów takich umów. Istotą tych klauzul jest pomniejszanie wynagrodzenia zleceniobiorcy (lekarza) o całość lub część kosztów badań zleconych pacjentom. Zagadnienie dopuszczalności zamieszczania takich postanowień umownych a także konsekwencji ich ewentualnej niedopuszczalności to przykład zastosowania tzw. klauzul generalnych przewidywanych przez polskie prawo.

Klauzule generalne są szczególnym rodzajem umieszczanych w aktach prawnych zwrotów niedookreślonych. Wyróżniają się jednak z tej grupy tym, że odsyłają do systemu ocen czy norm o charakterze pozaprawnym (tak scharakteryzował je Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 17 października 2000 r., sygn. akt: SK 5/99). W tym samym wyroku Trybunał wskazał, że „konieczność odesłania do systemu pozaprawnych ocen moralnych (zasad słuszności, dobrych obyczajów itp.) nie budzi wątpliwości” a same klauzule mają szczególne znaczenie „gdy chodzi o kształtowanie ładu gospodarczego”, pozwalając uniknąć „przelegalizowania” obrotu gospodarczego, nadając mu odpowiednią elastyczność. Te ogólne uwagi odnoszą się w szczególności do klauzul generalnych zawartych w kodeksie cywilnym (przywoływany wyrok TK dotyczył jednej z nich, klauzuli „zasad współżycia społecznego” zawartej w art. 5 K.c.).

W ramach stosunków cywilnoprawnych, kształtowanych między przedsiębiorcami, klauzule generalne stanowią między innymi zabezpieczenie przed nadużywaniem zasady swobody umów. Zasada ta, wyrażona art. 3531 K.c., pozwala stronom co do zasady układać stosunek prawny wedle ich uznania. Jednakże ustawodawca już w tym przepisie ustanowił dla swobody kontraktowej granice w postaci: właściwości (natury) stosunku prawnego, przepisów ustawy oraz zasad współżycia społecznego. Art. 3531 K.c. (wprowadzony już w realiach gospodarki rynkowej) koresponduje z obecnym w kodeksie cywilnym (i niezmiennym od jego wejścia w życie 1 stycznia 1965 r.) art. 58 § 2 K.c, który przewiduje nieważność czynności prawnej sprzecznej z zasadami współżycia społecznego.

Na tym tle można dokonać próby oceny klauzul przewidujących pomniejszenie wynagrodzenia zleceniobiorcy (lekarza) o całość lub część kosztów badań zleconych pacjentom z punktu widzenia sprzeczności lub jej braku z zasadami współżycia społecznego. Jako uzasadnienie wprowadzania tego rodzaju postanowień umownych podmioty prowadzące zakłady lecznicze podają ryczałtowy charakter wynagrodzenia, jakie same otrzymują od publicznego płatnika (lub w ramach abonamentów medycznych) i konieczność pokrywania z nich wszystkich kosztów, w tym kosztów badań. Wskazują, iż omawiane klauzule stanowią motywację dla zleceniobiorcy do dbałości o interes ekonomiczny zleceniodawcy.

Jeżeli nawet ich intencją jest jedynie ograniczanie zlecania badań nieuzasadnionych (np. powtarzanie badań, których aktualnymi wynikami już pacjent dysponuje) to klauzule, które nie odnoszą się do badań „nieuzasadnionych”, ale wszystkich badań, są dla uzyskania takiego celu nieadekwatne. Nadto, są absolutnie zbędne dla ochrony przed kosztami badań zlecanych niezasadnie. Jeżeli bowiem lekarz-zleceniobiorca kieruje pacjentów na badania oczywiście zbędne z punktu widzenia procesu diagnozy i leczenia, to nie wywiązuje się ze swoich obowiązków wobec zleceniodawcy (nienależycie wykonuje swoje zobowiązanie) i tym samym może zostać obciążony odszkodowaniem przez zleceniodawcę na zasadzie art. 471 K.c.

Nawet bez jakiejkolwiek dedykowanej klauzuli, podmiot prowadzący zakład leczniczy mógłby swoje roszczenie o zwrot kosztów niezasadnych badań zleconych przez danego lekarza potrącić z wynagrodzenia należnego lekarzowi.

Dobrem, jakie chronić mają omawiane klauzule umowne jest interes gospodarczy zleceniodawcy (podmiotu nawiązującego umowę z lekarzem). Po przeciwnej stronie znajdują się zagrożone przez takie klauzule ściśle związane ze sobą dobra w postaci interesu pacjenta (i to dotyczącego jego najcenniejszych dóbr, jakimi są zdrowie, a nawet życie), szczególnego stosunku zaufania, jaki nawiązuje się między lekarzem a pacjentem, czy fundamentalnych zasad wykonywania zawodu lekarza.

Ustawodawca – czemu daje wyraz w wielu aktach prawnych – traktuje relację między pacjentem a lekarzem jako relację szczególną, opartą o najgłębsze zaufanie (związane z powierzeniem w ręce lekarza zdrowia i życia pacjenta). Wobec powyższego, uznaje zaufanie między lekarzem a pacjentem za ważniejsze nawet od realizacji celów postępowania karnego (bezwzględny zakaz dowodowy dotyczący lekarza, udzielającego pomocy medycznej zawiera np. art. 199 K.p.k, co nadaje tajemnicy lekarskiej w tym aspekcie rangę równą tajemnicy obrończej czy tajemnicy spowiedzi). Podstawą tego zaufania jest konieczność zapewnienia pacjentowi świadomości, iż lekarz w celu postawienia prawidłowej diagnozy i wdrożenia właściwego leczenia musi dysponować rzetelną i pełną informacją.

Nie sposób nie zauważyć, że w obecnych czasach wykonywanie zawodu lekarza polega w ogromnym stopniu na analizowaniu informacji pochodzących właśnie z wyników badań (jako obiektywnych i najbardziej miarodajnych danych). Innym aspektem szczególnego stosunku zaufania łączącego lekarza z pacjentem jest to, iż pacjent ma prawo oczekiwać, iż lekarz kieruje się pewnym zespołem zasad o charakterze etycznym, wśród których jedną z fundamentalnych jest zasada, iż zdrowie chorego jest najwyższym prawem (salus aegroti suprema lex).

Pacjent na podstawie samego faktu korzystania z porady lekarza (a nie innej osoby) może oczekiwać, iż otrzyma poradę zgodną z tym co w ocenie lekarza jest dla pacjenta najkorzystniejsze. W szczególności pacjent, który jest uprawniony do skorzystania z określonych świadczeń medycznych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego (powszechnego lub indywidualnego) ma prawo oczekiwać, że lekarz decydując o przyznaniu mu tych świadczeń (diagnostycznych lub terapeutycznych) będzie miał na względzie jedynie zdrowie pacjenta.

Sprzeczności z zasadami współżycia społecznego klauzuli przerzucającej na lekarza koszty badań zlecanych pacjentowi należy upatrywać przede wszystkim w postawieniu lekarza, będącego przedstawicielem zawodu zaufania publicznego, pełniącego szczególną misję społeczną, przed konfliktem między interesem własnym a interesem pacjenta. Niezależnie od tego, czy jakikolwiek lekarz kiedykolwiek w związku z taką klauzulą sprzeniewierzył się obowiązującym go zasadom etyki zawodowej, samo istnienie tego rodzaju klauzul naraża na szwank omawiany powyżej szczególny stosunek zaufania w relacji pacjent-lekarz. Powoduje bowiem, że pacjent może mieć wątpliwości co do tego, czy lekarz nie będzie mniej skłonny do kierowania go na badania.

Konsekwencją takich wątpliwości może być skłonność pacjentów do wyolbrzymiania objawów o charakterze subiektywnym (dla zwiększenia szansy na uzyskanie skierowania na badanie diagnostyczne), co w konsekwencji może prowadzić do błędnej diagnozy i niewłaściwego leczenia. Koszty nietrafionej terapii a często koszty odwracania jej niekorzystnych skutków mogą być absolutnie nieporównywalne z kosztami badań. Zasada ochrony szczególnego stosunku zaufania między lekarzem a pacjentem oraz zasada prymatu interesu pacjenta mają zatem także wymierne znaczenie ekonomiczne (ich naruszanie może powodować ciąg następstw o daleko idących konsekwencjach, przekładających się na zwiększenie wydatków na leczenie pacjenta).

Wreszcie wypada wskazać, że postanowienie, które choćby potencjalnie może ograniczać zlecanie zasadnych medycznie badań przez lekarza sprzeciwia się „naturze” stosunku prawnego (wskazanemu w art. 3531 K.c. pomiędzy lekarzem a podmiotem, który go zatrudnia w celu leczenia. Fundamentalnym bowiem celem umowy z lekarzem jest leczenie pacjentów. Lekarz – w przypadku omawianych umów – jest zatrudniany (niezależnie od formy takiego zatrudnienia) jako lekarz a zatem osoba, której natura świadczeń polega na leczeniu pacjentów. Klauzula, która temu stoi na przeszkodzie, godzi w samą naturę stosunku prawnego, na podstawie którego lekarz jest zatrudniany.

Z tych względów, postanowienia umowne, które pozwalają potrącać z wynagrodzenia lekarza koszty badań diagnostycznych, na które skierował pacjentów, należy uznać za wykraczające przez swój cel poza dozwolone zasadą swobody umów granice (posiadające cel sprzeczny z zasadami współżycia społecznego oraz z naturą stosunku prawnego, jaki łączy lekarza i podmiot go zatrudniający).

Kwestią odrębną jest ustalenie konsekwencji sprzeczności klauzul umownych z zasadami współżycia społecznego, czy z naturą stosunku prawnego. Jak kilkukrotnie wyraził to w swoich orzeczeniach Sąd Najwyższy (m.in. wyrok z 3 czerwca 2019 r., I NSNc 7/19 czy uchwała z 17 czerwca 2005 r., III CZP 26/05), sankcję dla art. 3531 K.c. w postaci bezwzględnej nieważności czynności prawnej określa art. 58 K.c. Art. 58 § 3 przewiduje konsekwencje dotknięcia nieważnością jedynie części czynności prawnej. Jest to przepis, który winien być stosowany w razie stwierdzenia nieważności pojedynczych klauzul umownych. Zgodnie z nim co do zasady umowa pozostaje w mocy co do pozostałych części, chyba że z okoliczności wynika, iż bez postanowień nieważnych czynności by nie dokonano.

Co prawda konstrukcja przywołanego przepisu obliguje do indywidualnej oceny każdej takiej sytuacji, jednakże można założyć, że przynajmniej w części przypadków podmiot zatrudniający lekarza, nawet bez dotkniętej nieważnością klauzuli umowę i tak by zawarł. Jest bowiem zobligowany (stosownymi przepisami lub regulacjami płatnika publicznego) do zatrudnienia odpowiedniej liczby lekarzy (lub odpowiedniej liczby lekarzy danej specjalizacji).

Reasumując, postanowienia umowne przewidujące pomniejszanie wynagrodzenia zleceniobiorcy (lekarza) o całość lub część kosztów badań zleconych pacjentom są dotknięte nieważnością, co implikuje ich wyłączenie z treści umów, bądź też (wyjątkowo) może prowadzić do nieważności całej umowy.

Artykuł ukazał się w dzienniku „Rzeczpospolita” w dniu 27-12-2019 r.

Czytaj także: Przerzucanie kosztu badań na lekarza przez podmioty lecznicze