Przerzucanie kosztu badań na lekarza przez podmioty lecznicze

Jedne przemawiają na rzecz uznania ich za nieważne podczas gdy inne mają uzasadniać stosowanie takich klauzul. Jednym z głównych argumentów powoływanym przez zwolenników takich klauzul jest to, że według nich mają one za zadanie chronić interesy podmiotu leczniczego przed zlecaniem przez lekarza badań nieuzasadnionych.

Pozostawiając w tym miejscu na boku ocenę tych klauzul z punktu widzenia ich ważności, można pokusić się o analizę, czy bez tego rodzaju klauzul rzeczywiście podmioty lecznicze, udzielające świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu z płatnikiem publicznym, zatrudniające lekarzy, pozostają bezbronne wobec nieuzasadnionego zlecania przez lekarza badań na ich koszt. Taka analiza może mieć dwojakie znaczenie. Po pierwsze, pozwoli ocenić, na ile argument przeciwko uznaniu klauzuli za sprzeczną z dobrymi obyczajami (a co za tym idzie nieważną) jest zasadny. Po drugie, w razie uznania nieważności klauzuli będzie stanowiła wskazówkę dla podmiotu leczniczego co do możliwych dróg ochrony swoich interesów.

Przedmiotem umowy między podmiotem leczniczym a zatrudnianym lekarzem (co do zasady, z wyłączeniem lekarzy pełniących też funkcje organizacyjne w podmiocie leczniczym), jest udzielanie w imieniu podmiotu leczniczego świadczeń zdrowotnych pacjentom. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w art. 8 przewiduje, że świadczenia te mają być udzielane „z należytą starannością” a w art. 6 ust. 1 nakazuje udzielać świadczeń „odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej”. Powyższe przepisy co prawda kreują obowiązki lekarza (i zatrudniającego do świadczeniodawcy) wobec pacjenta, ale nie pozostają bez wpływu na treść zobowiązania lekarza wobec zatrudniającego go podmiotu leczniczego. Skoro bowiem pacjent ma prawo do świadczeń odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej i udzielonych z należytą starannością to – a contrario – nie ma prawa do świadczeń zbędnych z punktu widzenia wiedzy medycznej, jak również zleconych w wyniku niedostatecznej staranności przy analizie już zebranych danych. Można na tym tle wskazać dwie główne grupy badań, których zlecenie przez lekarza nie może być uznane za prawidłowe i zasadne. Z jednej strony, są to badania z punktu widzenia wiedzy medycznej zbędne dla zdiagnozowania danego pacjenta. Z drugiej, badania „powielone” czyli zlecone pomimo tego, że pacjent miał już wykonane badanie danego rodzaju a nie ma żadnych podstaw do uznania jego wyniku za niemiarodajny lub nieaktualny.

Umowa łącząca prowadzący zakład leczniczy podmiot z samozatrudnionym lekarzem ma charakter obustronnie profesjonalnej umowy cywilnoprawnej. Profesjonalny charakter wykonywania zawodu lekarza ma znaczenie dla przypisania mu podwyższonego miernika staranności na podstawie 355 § 2 kc. Biorąc pod uwagę, iż taka umowa jest umową starannego działania a nie umową rezultatu, a nadto nie jest odrębnie uregulowana, należy ją uznać za umowę o świadczenie usług, do której zastosowanie znajdują przepisy o zleceniu (art. 750 kc). Przepisy o zleceniu regulują między innymi dysponowanie przez zleceniobiorcę środkami (mieniem) zleceniodawcy. Z jednej strony, art. 742 kc przewiduje, że zleceniodawca jest zobowiązany zwrócić zleceniobiorcy wydatki ze środków własnych zleceniobiorcy, które ten wydał „w celu należytego wykonania zlecenia”. Z drugiej, zleceniobiorca nie jest uprawniony do korzystania z powierzonych mu środków zleceniodawcy „ponad potrzebę wynikającą z wykonywania zlecenia” (art. 741 kc). Wreszcie, art. 743 kc przewiduje możliwość żądania przez zleceniobiorcę zaliczki jeżeli zlecenie wymaga wydatków. Zaliczka na wydatki jest czymś rodzajowo odmiennym od wynagrodzenia zleceniobiorcy (którego dotyczy art. 735 kc). Powyższe przepisy byłyby szczególnie ważne, gdyby przyjąć (za zwolennikami stosowania klauzul obciążających lekarza kosztami zleconych badań), że wynagrodzenie lekarza ma niejako hybrydowy charakter i łączy w sobie element wynagrodzenia zleceniobiorcy i zaliczki na wydatki. Przewidziany na wydatki związane ze zleceniami swoisty „budżet” ma charakter pozwalający stosować do niego przez analogię właśnie regulację dotyczącą zaliczki (powierzonych zleceniobiorcy środków zleceniodawcy). Wskazać jednak należy, że taki budżet musi mieć wysokość odpowiednią do wartości badań, których sfinansowaniu ma służyć. Oznacza to, że jeżeli budżet był za mały, to lekarz może domagać się jej uzupełnienia (tak by jego „czysto wynagrodzeniowa” część wynagrodzenia nie została uszczuplona), a jeżeli za duży, to zleceniodawca ma prawo żądać rozliczenia się z niego. Z drugiej strony, jeżeli budżet na badania (o charakterze analogicznym do zaliczki zleceniobiorcy) został wykorzystany niezgodnie z przeznaczeniem, czyli wydany ponad potrzebę (wydany na badania zbędne), to zleceniodawcy przysługuje roszczenie o zwrot kwot wydanych niezasadnie. Na gruncie kodeksowej regulacji umowy zlecenia nie ma zatem możliwości, by to zleceniobiorca ponosił ciężar finansowy zasadnych działań podjętych w celu wykonania zlecenia.

Roszczenie podmiotu leczniczego o zwrot kwot wydatkowanych w wyniku zbędnych (niezasadnych medycznie czy „zdublowanych”) zleceń na badania mogą swoją podstawę znaleźć nie tylko w art. 741 w zw. z art. 750 kc ale również w art. 471 kc. Lekarz jest bowiem zobowiązany do wykonywania zobowiązania z należytą starannością a zatem zlecenie badania, które nie jest potrzebne dla diagnozowania danego pacjenta lub badania bezzasadnie powielonego, stanowi nienależyte wykonanie zobowiązania. Z takim nienależytym wykonaniem zobowiązania w oczywisty sposób łączy się szkoda po stronie podmiotu leczniczego, który zobowiązany jest dokonać nieuzasadnionego wydatku na sfinansowanie takiego badania (przy jednoczesnej konieczności sfinansowania go z ryczałtowej stawki za świadczenie kompleksowe na rzecz pacjenta).